臺北市立天母國民中學學生申訴書
|
【申訴人(學生)資本資料】
|
|||||||||||
|
申訴人(學生)姓名
(請親自簽章)
|
|
年級班別
|
年
班
|
性別
|
|
出生日期
|
|
||||
|
身分證號碼
|
|
通訊地址
|
|
||||||||
|
【申訴人之法定代理人基本資料】
|
|||||||||||
|
法定代理人姓名
(請親自簽章)
|
|
與申訴人關係
|
|
性別
|
|
出生日期
|
|
||||
|
身分證號碼
|
|
通訊地址
|
|
||||||||
|
有無委任申訴代理人：¨無 ¨有，請檢附代理人之委任書，並續填下列欄位
|
|||||||||||
|
申訴代理人姓名
(請親自簽章)
|
|
性別
|
|
出生日期
|
|
||||||
|
國民身分證號碼
|
|
通訊地址
|
|
||||||||
|
管教措施
(申訴標的)
|
|
||||||||||
|
收受或知悉管教措施時間
|
中華民國 年 月 日
|
||||||||||
|
申訴事實及理由
|
|
||||||||||
|
提起申訴日期
|
中華民國 年 月 日
|
||||||||||
|
受理申訴之單位
|
臺北市立天母國民中學
|
||||||||||
|
備註
|
1.本申訴表須於懲處通知書或行政處分送達之次日起三十日內，向本校輔
導室提起申訴，同一案件以一次為限。
2.評議決定書送達前，申訴人若撤回申訴，不得復提起同一申訴。
3.本申訴書不合程式者，由學校通知，需於十日內補正。
|
||||||||||
臺北市立天母國民中學學生申訴申請委任書
茲委任受任人 為學生管教措施之申訴委任代理人，就委任人因受管教措施所提起之申訴事件，
(事由)有為一切申訴行為之權，並有撤回申訴之特別權限。爰依規定提出本委任書。
此致
臺北市立天母國民中學學生申訴委員會
委任人：
身份證字號：
受任人：
身份證字號：
住居所：
連絡電話：
中華民國 年 月 日
沒有留言:
張貼留言