臺北市立天母國民中學學生申訴書

臺北市立天母國民中學學生申訴書
學生姓名		就讀班級
申訴人		性別：男□女□		出生日期	年  月   日
身分證號碼		地址
申訴人與學生關係	□父母 □監護人 □受託人(        )
申訴標的之行政  處分或措施			收受或知悉日期		年  月  日
申訴之事實與理由
提起申訴日期	年        月         日		申訴人簽章
受理單位	臺北市立天母國民中學
說 明	1.本申訴表須於懲處通知書或行政處分送達之次日起二十日內，向本校輔導室提起申訴，同一案件以一次為限。 2.評議決定書送達前，申訴人若撤回申訴，不得復提起同一申訴。 3.本申訴書不合程式者，由學校通知，需於十日內補正。